¿Qué es la micción no coordinada?

La micción no coordinada o micción disfuncional es “hacer pipi apretando el culete”. Se ha estudiado mucho en los niños, y mucho menos en adultos. Se sabe que es una causa muy frecuente de infecciones de orina, incontinencia diurna o enuresis nocturna (hacer pipi en la cama). También puede originar dolor uretral o pélvico en algunos casos. 

     Se puede diagnosticar por varios métodos. Aunque el más fiable es el estudio urodinámico, donde se utilizan unas sondas vesical y rectal para hacer medidas, al ser un método invasivo, no se suele practicar como primer test diagnóstico. A menudo, lo que se hace es una flujometría con EMG perineal. Esto es un examen donde se pide al paciente que orine dentro de un aparato que parece un wc mientras que el ordenador conectado al aparato forma un gráfico donde mide el tiempo y la fuerza del flujo de orina. Previamente, antes de que el paciente orine, se le colocan unos electrodos de medición de la actividad muscular en el periné, que nos servirán para saber si los músculos están relajados o contraídos durante la micción. Es una técnica sencilla y no invasiva que nos da mucha información. De hecho, yo la utilizo cada día en mi práctica clínica. Lo que suelo encontrar, sobre todo en las mujeres, donde no está la próstata como “factor de confusión”, son varios patrones miccionales:

• Las pacientes con una micción “normal” donde vemos una curva en forma de campana y un suelo pélvico bien relajado
• Las pacientes con una micción en “stacatto”, donde vemos una curva en “dientes de sierra” y un suelo pélvico que realiza contracciones fásicas potentes mientras la paciente orina
• Las pacientes con una micción fluctuante o con flujo disminuido y un suelo pélvico con una contracción tónica que no se modifica ni antes, ni durante, ni tras la micción.

     El segundo y tercer caso son, en realidad, momentos evolutivos diferentes de un mismo problema. Al principio, cuando se produce la micción no coordinada, encontramos el segundo patrón. La vejiga tiene fuerza para empujar mucho, aunque el suelo pélvico haga contracciones fásicas, y consigue vaciarse totalmente, a menudo. El tercer patrón es un estado evolutivo más avanzado donde, después de años de tener que esforzarse para vaciarse, el músculo detrusor de la vejiga termina por debilitarse, lo mismo que ocurre en los hombres que tienen una hipertrofia de próstata durante mucho tiempo. Al final, la vejiga pierde su fuerza y la micción es lenta y poco potente, y a menudo, incompleta. También, el suelo pélvico, tras años de contracción excesiva pierde sus facultades, sobre todo a la hora de relajarse, y se mantiene en un estado de contracción tónica permanente. Cuando realizamos una reeducación miccional para enseñar a los pacientes a relajar el suelo pélvico, en general suele ocurrir lo contrario. Los que tienen el tercer patrón pasan a tener el segundo al cabo de unos meses, y posteriormente pasan del segundo al primero. Esto es porque los músculos recuperan poco a poco su función.

¿Por qué se produce la micción no coordinada?

     Vamos a hablar ahora de las causas de la micción no coordinada de origen “no neurológico”. Este problema es multifactorial. Puede deberse simplemente a un reflejo mal adquirido en el momento de la retirada del pañal, donde el niño no automatiza la relajación voluntaria del esfínter externo mientras orina, y tiende a hacer lo contrario, contrayendo el suelo pélvico durante la micción. A menudo, se trata de niños que ha sido bastante precoces en la retirada del pañal (sobre los dos años o antes) y que se acostumbran a apretar el vientre para orinar. Suelen ser niños retencionistas, a los que hay que insistir mucho para que vayan al baño, y frecuentemente asocian un estreñimiento, por el mismo mecanismo (no saben relajar bien el esfínter anal durante la defecación). Puede que tengan una buena continencia diurna y nocturna, o que tengan buena continencia diurna pero que hagan pipí en la cama. A veces también presentan síntomas de vejiga hiperactiva (pequeñas pérdidas de orina durante el día, niños que cruzan las piernas a menudo para no orinarse encima, o episodios de “jiggle incontinence” o incontinencia de la risa). En estos niños no suele encontrarse una causa orgánica, y se sabe que el tratamiento más eficaz es la reeducación miccional por parte de un fisioterapeuta o enfermero experto, con un programa que se llama “biofeedback”. Con este programa, se consigue modificar el automatismo y hacer que el paciente relaje el esfínter correctamente durante la micción. Es importante tratar a los niños con este problema, pues se sabe que, si no han recibido un tratamiento, el riesgo de tener problemas miccionales en la edad adulta es muy elevado. De hecho, yo siempre pregunto a los pacientes que consultan por infecciones de orina si han tenido problemas miccionales en la infancia o la adolescencia, y a menudo me dicen que han tenido infecciones o que hacían pipí en la cama, pero que nunca se trató. También muchos refieren un estreñimiento crónico “de toda la vida”.

     Otra causa para presentar una micción no coordinada es el retencionismo, ya sea voluntario (personas que reportan el ir al baño porque están ocupadas o porque les repugna utilizar los baños públicos por ejemplo) o por causas laborales, pues ciertos puestos de trabajo no nos permiten tener la libertad de ir al baño cuando lo necesitamos. Estas personas suelen tener una capacidad vesical enorme, pueden almacenar más de medio litro de orina sin apenas tener ganas de orinar. Acostumbran a contraer voluntariamente el esfínter para “aguantarse las ganas”, y esto termina volviéndose un reflejo. Después, cuando tienen que relajarlo para orinar, no lo consiguen, y a menudo aprietan voluntaria o involuntariamente el vientre para orinar, lo que provoca a su vez una mayor contracción del esfínter. A veces, se quejan de pequeñas pérdidas de orina “paradójicas”. Esto es porque, al estar constantemente contraído, el esfínter pierde la capacidad de realizar una contracción máxima cuando aumenta la presión abdominal (las tres posiciones del esfínter ¿recuerdas?). Por eso, cuando hacen un esfuerzo, tosen o se ríen, pierden un poco de orina a pesar de tener un esfínter muy fuerte. Esto es un problema pues muchas mujeres con una micción no coordinada que no se acompaña de infecciones sino de pérdidas urinarias consultan al ginecólogo o al urólogo por este problema. Si no se sospecha una micción no coordinada y no se les realiza una flujometría EMG o un estudio urodinámico, es probable que terminen siendo operadas (poniendo un cabestrillo suburetral) sin necesidad, cuando el problema no es un déficit de tono muscular del suelo pélvico, sino más bien lo contrario. Típicamente, estas pacientes no se mejoran tras la cirugía, o mejoran, pero más tarde la incontinencia recidiva y se acompaña de otros problemas como infecciones, dolor o retención urinaria.

     Una pérdida de la estática pélvica también puede originar una micción disfuncional. Hay que saber que la estática pélvica depende del estado de los músculos pélvicos pero también de los abdominales, los lumbares y del diafragma, así como del equilibrio de la parte ósea, y en especial de la pelvis y las caderas. Cualquier problema que desequilibre esto puede generar una disfunción de los músculos del suelo pélvico. Algunos ejemplos serían los partos o las cirugías pélvicas o abdominales (por abordaje vaginal, perineal o abdominal), la hiperpresión abdominal provocada por la tos crónica o el ejercicio físico muy intenso, o las alteraciones esqueléticas o motoras de los miembros inferiores. Cuando una persona tiene un dolor osteoarticular en la cadera, la rodilla, el pie, etc. a menudo adopta lo que llamamos una “postura antiálgica” para evitar tener dolor al apoyar esa extremidad. Lo mismo ocurre si de manera natural o tras un traumatismo o una cirugía uno de los dos miembros inferiores queda más corto que el otro. En todos estos casos, la pelvis dejará de estar horizontal y se inclinará para uno de los dos lados, rompiendo el equilibrio y la estática pélvica (esto se llama dismetría de caderas). He tenido muchos pacientes que han empezado a padecer infecciones de orina, incontinencia, retención urinaria o fecal inmediatamente después de tener un problema así, y se han mejorado mucho al realizar una fisioterapia para sus dolores o al utilizar una plantilla ortopédica para reequilibrar la cadera.

     Me gustaría mencionar otras causas de micción no coordinada como son el dolor o los problemas psíquicos. Se trata de pacientes que han padecido algún problema local (infección fuerte, cirugía dolorosa, traumatismo, agresión sexual u otros) y que, por persistencia del dolor o bien como mecanismo de defensa, han desarrollado una hipertonía de los músculos del suelo pélvico. Es un cuadro complicado, pues aquí, además del problema muscular y de coordinación, intervienen factores psicológicos que sobrecargan mucho a los pacientes y que hay que tratar al mismo tiempo, pues si no, no habrá mejoría. Quiero aclarar que el estrés emocional puede ser una causa importante de micción no coordinada, que actúa a nivel de los dos esfínteres. El esfínter interno está controlado por los receptores “alfa adrenérgicos” del cuello vesical. Estos receptores nerviosos responden a las órdenes que les llegan del sistema simpático por medio del neurotransmisor noradrenalina (un primo de la adrenalina). El sistema simpático es la parte del sistema nervioso autónomo que se activa en situaciones de estrés y alerta. Así, en una situación de estrés crónico nuestro sistema simpático estará constantemente hiperactivado y enviará mucha noradrenalina a nuestro esfínter interno, evitando que se relaje. Esto es lógico si pensamos para qué sirve la respuesta simpática de manera evolutiva, pues cuando éramos homínidos prehistóricos, esta respuesta se activaba cuando nos sentíamos amenazados por un peligro como el ataque de un animal salvaje, por ejemplo. En ese momento, no había lugar para ponerse a orinar, lógicamente. Así, nuestro sistema simpático nos hacía retener la orina (y también las heces, por cierto) para que en ese momento nos dedicásemos a huir o a luchar y no a hacer nuestras necesidades. El problema es que el estrés crónico de hoy en día hiperactiva a nuestro sistema simpático y provoca una cierta hipertonía crónica del esfínter vesical interno. El esfínter externo también se ve afectado por esta respuesta, pues, aunque su control depende del nervio pudendo y no del sistema simpático, se sabe que algunas de las fibras musculares de ambos esfínteres están entremezcladas y suelen actuar conjuntamente.

¿Por qué una micción no coordinada puede provocar infecciones de orina?

¿Por qué mecanismo la micción no coordinada provoca infecciones de orina? Te preguntarás. Es obvio que, si una persona no consigue vaciar correctamente su vejiga debido a esta disfunción miccional, y siempre le queda orina retenida dentro, tendrá más riesgo de padecer infecciones, pues la orina estará cargada de bacterias que no se eliminan con cada micción. Pero ¿qué pasa con todas aquellas personas que tienen una micción no coordinada pero que sí que consiguen vaciar totalmente la vejiga? Estas son, de hecho, la mayoría. ¿Y aquéllas que tienen una micción no coordinada pero que no tienen infecciones? 

     Pues el mecanismo es fácil de comprender. Cuando la orina pasa por la uretra durante la micción, si se produce simultáneamente una contracción del esfínter, la uretra va a quedar “estrangulada”, y la orina, sobre todo las últimas gotas, va a hace movimientos de “subir y bajar” al pasar por la uretra, un poco como en un cuentagotas. Así, llegará a la vagina, donde se contaminará con los microorganismos locales, y después será absorbida al interior de la vejiga, llevándose consigo a estos gérmenes. Si la microbiota vaginal está compuesta de lactobacilos protectores, no se producirá infección de orina aunque haya una micción no coordinada. Pero si la vagina contiene bacterias uropatógenas, éstas pasarán a la vejiga por este fenómeno del “cuentagotas” y probablemente provocarán una infección. Por lo tanto, para que se produzca una infección de orina en estos casos tienen que darse dos circunstancias al mismo tiempo: que exista una micción no coordinada y que haya una disbiosis vaginal.

     En conclusión, la micción no coordinada de origen no neurológico es una patología extremadamente frecuente. A menudo comienza en la infancia o la adolescencia pero, si no da síntomas, pasa completamente desapercibida hasta la edad adulta o la vejez donde empieza a causar problemas. En mi práctica clínica realizo sistemáticamente una flujometría EMG a las personas que consultan por infecciones de orina, y alrededor de nueve de cada diez presentan una micción no coordinada. En otros artículos hablaré de algunas estrategias de tratamiento para este problema tan frecuente.

Bibliografía: