¿Qué es una infección de orina?

Las principales asociaciones de urología definen una infección de orina como un cuadro clínico de síntomas inflamatorios agudos del tracto urinario (escozor o dolor miccional, dolor en el bajo vientre, necesidad de orinar frecuentemente, sensación de no haber vaciado correctamente, sangre en la orina, etc.) acompañados de una prueba diagnóstica que confirme la presencia de una inflamación (tira reactiva y/o sedimento urinario), y preferiblemente, un cultivo de orina u otro tipo de examen que confirme la presencia de gérmenes uropatógenos en cantidad suficiente. Así, aunque el cultivo de orina “clásico” es la prueba estándar para diagnosticar las infecciones urinarias, en ocasiones es preciso recurrir a medios de cultivo especiales o a técnicas de biología molecular para detectar ciertos gérmenes “atípicos” que no crecen en los medios de cultivo habituales (ciertas bacterias o algunos virus). Por lo tanto, tienen que darse necesariamente los dos supuestos, es decir, un germen que “ataque” a la pared del sistema excretor urinario, y una respuesta del sistema inmunitario que provocará una inflamación aguda. Esta inflamación será la causante de los síntomas típicos de la infección urinaria. Es importante incidir en este punto, pues muchas personas padecen lo que se denomina una “bacteriuria asintomática”. Son personas que tienen bacterias de manera crónica en la orina, pero sin que estos gérmenes ataquen los tejidos, y sin que ello provoque ningún tipo de reacción inflamatoria por parte del sistema inmunitario de la vejiga. En la población anciana, la bacteriuria asintomática puede estar presente en más de la mitad de las personas. Suelen ser personas que se quejan de que su orina huele fuerte, sin presentar ningún síntoma. En estos casos, las guías clínicas aconsejan no dar antibióticos de manera sistemática, y reservarlos sólo para los casos en que se presenten síntomas de verdad. En algunos estudios se ha demostrado incluso que las personas que presentan una bacteriuria asintomática están en cierta manera “protegidas” por estas bacterias y tiene menos riesgo de desarrollar una infección urinaria sintomática. Se ha estudiado incluso el uso de cepas no uropatógenas de Escherichia coli como probióticos para su instilación en la vejiga. Desgraciadamente a menudo los profesionales sanitarios desoyen estas recomendaciones y muchas personas reciben tratamientos antibióticos recurrentes por esta causa, lo que, además de ser inútil, favorece la aparición de resistencias por parte de las bacterias.

     Quiero aclarar que la palabra “cistitis” no es equivalente a “infección de orina”, aunque muchas personas, entre las que me incluyo, utilicemos ambas palabras de manera indistinta, pues mucha gente está más acostumbrada al término “cistitis” que al de “infección urinaria”. En realidad, “cistitis” quiere decir “inflamación de la vejiga”. Sin embargo, una infección de orina puede producirse tanto en la vejiga (que es lo más frecuente) como en otras partes del sistema excretor urinario (el riñón -pielonefritis- o la uretra -uretritis- por ejemplo) y seguir siendo una infección de orina aunque no sea una cistitis. Además, hay que saber que la inflamación de la vejiga puede estar causada por gérmenes, como por otros agentes no infecciosos (por ejemplo, una radioterapia, ciertos fármacos o reacciones de autoinmunidad). No debemos pues confundir una infección de orina baja o cistitis infecciosa con una cistitis no infecciosa. Las cistopatías no infecciosas, como la cistitis intersticial o la cistitis rádica, son inflamaciones crónicas de la vejiga donde no se ha podido confirmar la presencia de un patógeno infeccioso. Si bien cada vez hay más sospechas de que gran parte de estas cistopatías crónicas pudieran estar relacionadas con infecciones por gérmenes que no crecen en los cultivos clásicos o por gérmenes intracelulares, a día de hoy no hay suficiente evidencia científica. 

Cifras sobre las infecciones de orina

Cada año se producen en el mundo millones de consultas médicas relacionadas con infecciones de orina, la mayoría de ellas en mujeres, siendo éstas la causa más frecuente de infección en pacientes no hospitalizados. Las estadísticas apuntan a que una mujer de cada dos padecerá al menos una infección de orina a lo largo de su vida. En USA, se estima que existe una prevalencia del 11% (algo más de una de cada diez mujeres) en la población general. Con la excepción de un pico de incidencia en mujeres jóvenes (de 14 a 24 años), probablemente en relación con el inicio de la vida sexual activa, esta prevalencia aumenta con la edad; así, en mujeres mayores de 65 años se cree que es de un 20% aproximadamente (una de cada cinco). 

     Estas cifras son tan sólo una estimación, pues no se han tenido en cuenta todos aquellos casos, que son muchísimos, de personas que no han acudido al médico, y que toman a menudo antibióticos u otros tratamientos por su cuenta y sin la debida supervisión de un profesional. 

¿Qué son las infecciones de orina de repetición?

Se dice que una persona padece infecciones de orina de repetición cuando tiene tres o más episodios por año, o bien dos o más episodios en seis meses, confirmadas por medio de cultivos de orina positivos o de otra técnica equiparable. Son una gran carga para quien las padece, generando un importante deterioro de su calidad de vida. Asimismo, suponen un problema muy serio de salud pública, pues, además de las complicaciones graves que pueden provocar en algunos casos (una infección grave del riñón llamada pielonefritis, una sepsis o la formación de cálculos urinarios, entre otros), generan importantes gastos médicos y grandes pérdidas financieras relacionadas con el absentismo laboral. En los niños pueden llegar a ser especialmente problemáticas, ya que, en algunos casos se han relacionado con un deterioro de la función renal a largo plazo o con el desarrollo de hipertensión arterial, en especial cuando se trata de pielonefritis (infecciones del riñón). Además, la alta prevalencia de estas infecciones predispone a la sobreutilización de los antibióticos en algunos casos, lo que puede llevar a la aparición de resistencias de algunos microbios a dichos antibióticos. Esta situación complica aún más el panorama.

Gérmenes implicados en las infecciones urinarias

Aunque teóricamente cualquier microorganismo puede causar una infección de orina (bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.), en la práctica, la inmensa mayoría están causadas por bacterias que llamamos “uropatógenos”, es decir, bacterias de origen intestinal principalmente, que poseen ciertas características patológicas que les permiten colonizar fácilmente el sistema urinario.

     Dentro de este grupo de uropatógenos, los gérmenes más frecuentes son:

• Escherichia coli: se considera que provoca alrededor del 75%-80% de las infecciones de orina no complicadas. Como ya he mencionado, tiene la particularidad de poseer unos “pelitos” en su superficie llamados pili o fimbrias, que le permite adherirse a las proteínas de la superficie de las células uroteliales, principalmente a las uroplakinas. Por esta razón, es la bacteria que con más facilidad coloniza el tracto urinario. Además, cada vez hay más evidencia de que esta bacteria es capaz de introducirse en el interior de las células uroteliales y quedarse ahí escondida, reactivándose tiempo después para provocar una reinfección, lo que se conoce como QIR (“quiescent intracellular reservoirs”). Esta es otra de las razones que le confieren una gran capacidad para provocar infecciones de orina de repetición. Hay que aclarar sin embargo que dentro del género Escherichia coli hay muchísimas cepas diferentes, de las cuales sólo algunas son uropatógenas, siendo muchas de ellas inofensivas para el ser humano. Volviendo al caso de las personas que padecen una bacteriuria asintomática, cuyo germen más frecuentemente aislado es Escherichia coli, hay que saber que la colonización de la vejiga por cepas no uropatógenas no sólo no es peligrosa, si no que puede en cierta medida proteger de la colonización por cepas más agresivas.

• Klebsiella pneumoniae: la segunda más frecuente, aunque muy por detrás de E. coli, es causante del 6% de las infecciones. Tiene fimbrias también. 

• Staphylococcus saprophyticus: junto con Klebsiella, ocupa el segundo puesto en frecuencia, con otro 6%.

• Enterococcus species: el cuarto tipo más frecuente (5%).

• Otros gérmenes frecuentes son: Streptococcus grupo B, Proteus mirabilis, Pseudomona, Staphylococcus aureus, Candida species o Adenovirus tipo 11.    

Hay que tener en cuenta que, según la región del mundo donde nos encontremos, estos porcentajes pueden variar considerablemente, aunque en la mayoría de los casos E. coli sigue siendo el patógeno más frecuente. A efectos prácticos, dado que las infecciones urinarias de repetición son producidas generalmente por bacterias uropatógenas, me centraré en éstas y obviaré otro tipo de patógenos por ser mucho menos frecuentes.     Antes de dar por concluido este artículo sobre las bacterias más frecuentes, me gustaría dar una explicación somera sobre qué son los nitritos. Conozco a muchas personas que realizan por su cuenta autotests de orina (tiras reactivas) que se pueden adquirir sin receta en las farmacias. Esto puede ser peligroso si no se saben interpretar los resultados. A menudo, cuando hay bacterias en la orina, ya sea una infección o simplemente una bacteriuria asintomática, puede salir positivo el recuadro de los “nitritos” de la tira reactiva. Pese a poder parecer pesada, tengo que insistir que este resultado no es equivalente a tener una infección de orina. Tampoco un resultado negativo la excluiría. En realidad, los nitritos son una sustancia que algunas bacterias son capaces de producir a partir de un componente normal de la orina que son los nitratos, gracias a una enzima que se llama “nitrato reductasa”. No todas las bacterias uropatógenas tienen esta enzima. Por ejemplo, Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus species no la tienen. Por lo tanto, una cistitis producida por una de estas dos bacterias dará negativo a nitritos en la tira de orina, y no por ello dejará de ser una cistitis. De la misma manera, un resultado positivo a nitritos no será igual a cistitis, sino que simplemente traducirá la presencia de bacterias reductoras de nitratos en la vejiga, aunque sea una bacteriuria asintomática. Además, la transformación de los nitratos a nitritos lleva unas cuantas horas (unas seis). Por eso, si la muestra de orina ha estado pocas horas en la vejiga, es posible que no nos salgan los nitritos positivos, aunque haya bacterias reductoras de nitratos en la vejiga (como E.coli por ejemplo). Es por ello que se recomienda que la tira reactiva se realice, en la medida de lo posible, con una muestra de la primera orina de la mañana, que habrá pasado más tiempo en la vejiga. Y mi recomendación personal es que no las utilices a menos que sepas interpretarlas correctamente.

Bibliografía: