Las principales asociaciones de urología definen una infección de orina como un cuadro clínico de síntomas inflamatorios agudos del tracto urinario (escozor o dolor miccional, dolor en el bajo vientre, necesidad de orinar frecuentemente, sensación de no haber vaciado correctamente, sangre en la orina, etc.) acompañados de una prueba diagnóstica que confirme la presencia de una inflamación (tira reactiva y/o sedimento urinario), y preferiblemente, un cultivo de orina u otro tipo de examen que confirme la presencia de gérmenes uropatógenos en cantidad suficiente. Así, aunque el cultivo de orina “clásico” es la prueba estándar para diagnosticar las infecciones urinarias, en ocasiones es preciso recurrir a medios de cultivo especiales o a técnicas de biología molecular para detectar ciertos gérmenes “atípicos” que no crecen en los medios de cultivo habituales (ciertas bacterias o algunos virus). Por lo tanto, tienen que darse necesariamente los dos supuestos, es decir, un germen que “ataque” a la pared del sistema excretor urinario, y una respuesta del sistema inmunitario que provocará una inflamación aguda. Esta inflamación será la causante de los síntomas típicos de la infección urinaria. Es importante incidir en este punto, pues muchas personas padecen lo que se denomina una “bacteriuria asintomática”. Son personas que tienen bacterias de manera crónica en la orina, pero sin que estos gérmenes ataquen los tejidos, y sin que ello provoque ningún tipo de reacción inflamatoria por parte del sistema inmunitario de la vejiga. En la población anciana, la bacteriuria asintomática puede estar presente en más de la mitad de las personas. Suelen ser personas que se quejan de que su orina huele fuerte, sin presentar ningún síntoma. En estos casos, las guías clínicas aconsejan no dar antibióticos de manera sistemática, y reservarlos sólo para los casos en que se presenten síntomas de verdad. En algunos estudios se ha demostrado incluso que las personas que presentan una bacteriuria asintomática están en cierta manera “protegidas” por estas bacterias y tiene menos riesgo de desarrollar una infección urinaria sintomática. Se ha estudiado incluso el uso de cepas no uropatógenas de Escherichia coli como probióticos para su instilación en la vejiga. Desgraciadamente a menudo los profesionales sanitarios desoyen estas recomendaciones y muchas personas reciben tratamientos antibióticos recurrentes por esta causa, lo que, además de ser inútil, favorece la aparición de resistencias por parte de las bacterias.
Quiero aclarar que la palabra “cistitis” no es equivalente a “infección de orina”, aunque muchas personas, entre las que me incluyo, utilicemos ambas palabras de manera indistinta, pues mucha gente está más acostumbrada al término “cistitis” que al de “infección urinaria”. En realidad, “cistitis” quiere decir “inflamación de la vejiga”. Sin embargo, una infección de orina puede producirse tanto en la vejiga (que es lo más frecuente) como en otras partes del sistema excretor urinario (el riñón -pielonefritis- o la uretra -uretritis- por ejemplo) y seguir siendo una infección de orina aunque no sea una cistitis. Además, hay que saber que la inflamación de la vejiga puede estar causada por gérmenes, como por otros agentes no infecciosos (por ejemplo, una radioterapia, ciertos fármacos o reacciones de autoinmunidad). No debemos pues confundir una infección de orina baja o cistitis infecciosa con una cistitis no infecciosa. Las cistopatías no infecciosas, como la cistitis intersticial o la cistitis rádica, son inflamaciones crónicas de la vejiga donde no se ha podido confirmar la presencia de un patógeno infeccioso. Si bien cada vez hay más sospechas de que gran parte de estas cistopatías crónicas pudieran estar relacionadas con infecciones por gérmenes que no crecen en los cultivos clásicos o por gérmenes intracelulares, a día de hoy no hay suficiente evidencia científica.
Cifras sobre las infecciones de orina
Cada año se producen en el mundo millones de consultas médicas relacionadas con infecciones de orina, la mayoría de ellas en mujeres, siendo éstas la causa más frecuente de infección en pacientes no hospitalizados. Las estadísticas apuntan a que una mujer de cada dos padecerá al menos una infección de orina a lo largo de su vida. En USA, se estima que existe una prevalencia del 11% (algo más de una de cada diez mujeres) en la población general. Con la excepción de un pico de incidencia en mujeres jóvenes (de 14 a 24 años), probablemente en relación con el inicio de la vida sexual activa, esta prevalencia aumenta con la edad; así, en mujeres mayores de 65 años se cree que es de un 20% aproximadamente (una de cada cinco).
Estas cifras son tan sólo una estimación, pues no se han tenido en cuenta todos aquellos casos, que son muchísimos, de personas que no han acudido al médico, y que toman a menudo antibióticos u otros tratamientos por su cuenta y sin la debida supervisión de un profesional.
¿Qué son las infecciones de orina de repetición?
Se dice que una persona padece infecciones de orina de repetición cuando tiene tres o más episodios por año, o bien dos o más episodios en seis meses, confirmadas por medio de cultivos de orina positivos o de otra técnica equiparable. Son una gran carga para quien las padece, generando un importante deterioro de su calidad de vida. Asimismo, suponen un problema muy serio de salud pública, pues, además de las complicaciones graves que pueden provocar en algunos casos (una infección grave del riñón llamada pielonefritis, una sepsis o la formación de cálculos urinarios, entre otros), generan importantes gastos médicos y grandes pérdidas financieras relacionadas con el absentismo laboral. En los niños pueden llegar a ser especialmente problemáticas, ya que, en algunos casos se han relacionado con un deterioro de la función renal a largo plazo o con el desarrollo de hipertensión arterial, en especial cuando se trata de pielonefritis (infecciones del riñón). Además, la alta prevalencia de estas infecciones predispone a la sobreutilización de los antibióticos en algunos casos, lo que puede llevar a la aparición de resistencias de algunos microbios a dichos antibióticos. Esta situación complica aún más el panorama.
Gérmenes implicados en las infecciones urinarias
Aunque teóricamente cualquier microorganismo puede causar una infección de orina (bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.), en la práctica, la inmensa mayoría están causadas por bacterias que llamamos “uropatógenos”, es decir, bacterias de origen intestinal principalmente, que poseen ciertas características patológicas que les permiten colonizar fácilmente el sistema urinario.
Dentro de este grupo de uropatógenos, los gérmenes más frecuentes son:
- Escherichia coli: se considera que provoca alrededor del 75%-80% de las infecciones de orina no complicadas. Como ya he mencionado, tiene la particularidad de poseer unos “pelitos” en su superficie llamados pili o fimbrias, que le permite adherirse a las proteínas de la superficie de las células uroteliales, principalmente a las uroplakinas. Por esta razón, es la bacteria que con más facilidad coloniza el tracto urinario. Además, cada vez hay más evidencia de que esta bacteria es capaz de introducirse en el interior de las células uroteliales y quedarse ahí escondida, reactivándose tiempo después para provocar una reinfección, lo que se conoce como QIR (“quiescent intracellular reservoirs”). Esta es otra de las razones que le confieren una gran capacidad para provocar infecciones de orina de repetición. Hay que aclarar sin embargo que dentro del género Escherichia coli hay muchísimas cepas diferentes, de las cuales sólo algunas son uropatógenas, siendo muchas de ellas inofensivas para el ser humano. Volviendo al caso de las personas que padecen una bacteriuria asintomática, cuyo germen más frecuentemente aislado es Escherichia coli, hay que saber que la colonización de la vejiga por cepas no uropatógenas no sólo no es peligrosa, si no que puede en cierta medida proteger de la colonización por cepas más agresivas. (ver figura n°9)
- Klebsiella pneumoniae: la segunda más frecuente, aunque muy por detrás de E. coli, es causante del 6% de las infecciones. Tiene fimbrias también.
- Staphylococcus saprophyticus: junto con Klebsiella, ocupa el segundo puesto en frecuencia, con otro 6%.
- Enterococcus species: el cuarto tipo más frecuente (5%).
- Otros gérmenes frecuentes son: Streptococcus grupo B, Proteus mirabilis, Pseudomona, Staphylococcus aureus, Candida species o Adenovirus tipo 11.
Hay que tener en cuenta que, según la región del mundo donde nos encontremos, estos porcentajes pueden variar considerablemente, aunque en la mayoría de los casos E. coli sigue siendo el patógeno más frecuente. A efectos prácticos, dado que las infecciones urinarias de repetición son producidas generalmente por bacterias uropatógenas, me centraré en éstas y obviaré otro tipo de patógenos por ser mucho menos frecuentes. Antes de dar por concluido este artículo sobre las bacterias más frecuentes, me gustaría dar una explicación somera sobre qué son los nitritos. Conozco a muchas personas que realizan por su cuenta autotests de orina (tiras reactivas) que se pueden adquirir sin receta en las farmacias. Esto puede ser peligroso si no se saben interpretar los resultados. A menudo, cuando hay bacterias en la orina, ya sea una infección o simplemente una bacteriuria asintomática, puede salir positivo el recuadro de los “nitritos” de la tira reactiva. Pese a poder parecer pesada, tengo que insistir que este resultado no es equivalente a tener una infección de orina. Tampoco un resultado negativo la excluiría. En realidad, los nitritos son una sustancia que algunas bacterias son capaces de producir a partir de un componente normal de la orina que son los nitratos, gracias a una enzima que se llama “nitrato reductasa”. No todas las bacterias uropatógenas tienen esta enzima. Por ejemplo, Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus species no la tienen. Por lo tanto, una cistitis producida por una de estas dos bacterias dará negativo a nitritos en la tira de orina, y no por ello dejará de ser una cistitis. De la misma manera, un resultado positivo a nitritos no será igual a cistitis, sino que simplemente traducirá la presencia de bacterias reductoras de nitratos en la vejiga, aunque sea una bacteriuria asintomática. Además, la transformación de los nitratos a nitritos lleva unas cuantas horas (unas seis). Por eso, si la muestra de orina ha estado pocas horas en la vejiga, es posible que no nos salgan los nitritos positivos, aunque haya bacterias reductoras de nitratos en la vejiga (como E.coli por ejemplo). Es por ello que se recomienda que la tira reactiva se realice, en la medida de lo posible, con una muestra de la primera orina de la mañana, que habrá pasado más tiempo en la vejiga. Y mi recomendación personal es que no las utilices a menos que sepas interpretarlas correctamente.
La importancia del pH y las hormonas en las infecciones de orina en la mujer
La composición de la microbiota vaginal es un factor muy relacionado con las infecciones de orina, y se modifica a lo largo de la vida, según los diferentes estados hormonales de la mujer. El grosor de la mucosa vaginal, su contenido en glucógeno (azúcar) y los ciclos menstruales influyen el tipo de gérmenes que predomina en cada momento, pues los lactobacilos se alimentan de las células que se desprenden de la pared vaginal y del glucógeno que contienen. Es por ello que la incidencia de las cistitis aumenta con la edad, y sobre todo a partir de la menopausia, pues la ausencia del estímulo de los estrógenos (hormonas femeninas) adelgaza la pared vaginal y hace que las células estén menos cargadas de glucógeno. Al tener menos alimento, la concentración de lactobacilos disminuye y, por consiguiente, la producción de ácido láctico. Y es por ello que la aplicación de geles hormonales en la vagina, que mejoran el estado de la pared, ha demostrado ser una medida eficaz contra las infecciones de orina en las mujeres post-menopáusicas. También, esto permite comprender por qué algunas pacientes jóvenes suelen padecer infecciones en los días previos a la menstruación o la ovulación: en esos momentos, se produce una caída brusca en los niveles de estrógenos en la sangre, y por ello, un adelgazamiento de la pared vaginal, con la consiguiente disminución de los lactobacilos vaginales. De esa manera, en esos días hay una menor protección frente a los gérmenes uropatógenos.
Además de los cambios hormonales y las modificaciones de la microbiota vaginal, existen otros factores que puede alterar el pH vaginal y favorecer las infecciones de orina en la mujer: las relaciones sexuales y la excesiva higiene intravaginal, así como las duchas vaginales. Es muy frecuente encontrar pacientes que padecen infecciones de orina casi sistemáticamente tras las relaciones sexuales. Siempre se ha atribuido la culpa a la corta longitud de la uretra femenina y al “frotamiento” que se produce durante la relación. Sin embargo, lo que mucha gente desconoce, es que el semen es mucho más alcalino que la vagina, con un pH entre 7,2 y 8 generalmente, a veces incluso más alto. Debido a ello, una eyaculación intravaginal puede subir rápidamente el pH y favorecer de esta manera el desarrollo de bacterias uropatógenas. De la misma manera, aunque parezca paradójico, la utilización excesiva en la zona genital de jabones con pH alcalino (que son la mayoría) o las duchas vaginales pueden también alterar la acidez vaginal y causar un desequilibrio de la microbiota vaginal. Si quieres conocer más cosas sobre la microbiota génito-urinaria te recomiendo que leas este artículo Poner enlace al artículo Tema Microbiota Genito-urinaria,
El estreñimiento y su relación con las infecciones de orina
Desde hace mucho tiempo, se conoce la relación entre los problemas intestinales, en especial el estreñimiento y la diarrea, y la frecuencia de las infecciones de orina, tanto en niños como en adultos. Clásicamente, se ha estimado que la “sobrecarga” de bacterias intestinales en el área perineal podría ser la causa, provocando una invasión de la vejiga por vecindad, y las consiguientes infecciones urinarias. Sin embargo, esta teoría no explica por qué no todas las personas con problemas de tránsito intestinal presentan infecciones de orina, sobre todo teniendo en cuenta lo frecuentes que son estas patologías, en especial el estreñimiento.
Según el NIH (instituto de salud de los Estados Unidos de América), el estreñimiento es una situación que se da cuando hay:
- una disminución en la frecuencia de la defecación (menos de tres veces por semana)
- una dificultad o dolor para evacuar las heces
- heces duras, secas o terrosas
- una sensación de no haber evacuado todas las heces
Afecta al 15% de la población, y en especial a la población mayor de 60 años, donde su prevalencia es de una de cada tres personas. Clásicamente, se contemplan varias causas:
- presencia de un tránsito lento, a menudo por un origen dietético (bajo consumo de líquidos y/o de fibra alimentaria) o por falta de ejercicio físico, aunque también de manera natural por el envejecimiento.
- un problema funcional a nivel del suelo pélvico (ausencia de relajación del esfínter anal durante la defecación que puede producir una dilatación retrógrada del intestino)
- ciertas enfermedades como el intestino irritable, la diabetes o el hipotiroidismo, intolerancias o alergias alimentarias como la enfermedad celíaca, enfermedades neurológicas como el Parkinson, el Alzheimer o las lesiones medulares, problemas obstructivos anatómicos o tumorales, etc.
- la ingesta de ciertos fármacos: anticolinérgicos o antiespasmódicos, como los que se utilizan para tratar la vejiga hiperactiva o la diarrea, antiácidos que contengan aluminio y calcio, antihipertensivos bloqueantes de los canales de calcio o diuréticos, suplementos de hierro, tratamientos neurológicos para el Parkinson o la depresión, analgésicos o antitusígenos opiáceos (morfina, tramadol, codeína, fentanilo, etc.)
- situaciones naturales como el embarazo, debido a un aumento de los niveles sanguíneos de la hormona progesterona, que ralentiza el tránsito intestinal al relajar el músculo liso del colon.
La consistencia y forma de las heces se mide por una escala visual llamada “Escala de Bristol”, que resulta muy útil para poder hacernos una idea concreta de las heces de un paciente. (ver la figura 11)
Recomendaciones “clásicas” para la prevención y el tratamiento de las infecciones de orina
En lo que se refiere a la prevención, las guías de práctica clínica de las diferentes sociedades médicas han abordado clásicamente el problema con recomendaciones higiénicas (basadas fundamentalmente en la higiene íntima, ingesta de abundantes líquidos, corrección del estreñimiento, orinar inmediatamente después de una relación sexual, etc.), la utilización de profilaxis inmunoactiva (“vacunas” con cepas de bacterias atenuadas), la aplicación vaginal de cremas o geles de hormonas (estrógenos) para las pacientes post-menopáusicas, la corrección de factores de riesgo como tratar el vaciado incompleto de la vejiga, así como la toma, en algunos casos, de antibióticos preventivos (profilaxis nocturna, profilaxis post-coital, profilaxis semanal, etc.). Sin embargo, tal y como apuntan estas mismas guías clínicas, la eficacia de estas medidas es, cuanto menos, limitada. Asimismo, ninguna de estas guías hace mención con detalle a cambios profundos en el estilo de vida, a tipos de alimentos recomendables o a evitar, y pocos son los suplementos o sustancias naturales (fitoterapia, homeopatía, aceites esenciales) de los que se habla en ellas, a excepción quizá del arándano rojo y la D-manosa principalmente. Se comentan otros como el ácido hialurónico, la berberina o la cola de caballo, aunque de manera muy marginal. En los últimos años se ha comenzado a mencionar en estas guías el uso de probióticos (suplementos compuestos de microbios, bacterias principalmente, que no son agresivas para los seres humanos y tienen efectos beneficiosos), aunque sin suficiente evidencia científica por ahora.
En cuanto al tratamiento, a parte de ciertas medidas de soporte como la ingesta de abundantes líquidos o la toma de antipiréticos si hay fiebre (como el paracetamol, por ejemplo), las guías clínicas se basan en el uso de antibióticos como único tratamiento antimicrobiano posible. En una época en la que las resistencias microbianas son cada vez más frecuentes y graves, el uso de los antibióticos habría de racionalizarse al máximo y debería considerarse sólo en los casos estrictamente necesarios. Por eso es urgente poder encontrar medidas eficaces que permitan disminuir la incidencia de las infecciones urinarias, basadas principalmente en la educación y el empoderamiento de la población de riesgo, y no tanto en un punto de vista “médico-dependiente”.
Mi punto de vista sobre las infecciones de orina
Como mucha gente sabe, las intervenciones dietéticas y del estilo de vida, las terapias naturales como la fitoterapia, la micoterapia o la aromaterapia entre otras, el control del estrés y el equilibrio psicológico, la eliminación de sustancias tóxicas y disruptores endocrinos y las suplementaciones con vitaminas, minerales, ácidos grasos esenciales u otras sustancias pueden tener una gran influencia en el funcionamiento global de nuestro cuerpo, y en especial, en el correcto funcionamiento de nuestro sistema o eje neuro-inmuno-endocrino. De la misma manera, estas estrategias pueden alterar positivamente el estado de nuestra microbiota (o “flora”) oral, cutánea, intestinal y urogenital, factor muy importante relacionado con las infecciones urinarias. Por todas estas razones, considero que una revisión a fondo de otras alternativas de prevención y tratamiento de las infecciones de orina, más allá de las recomendaciones clásicas, es fundamental para poder ayudar a muchas personas a disminuir la frecuencia con la que padecen éstas, sus síntomas, su virulencia y sus posibles complicaciones, tanto las directas como las derivadas de la toma de antibióticos de manera recurrente.
Basándome en las causas primarias de las infecciones urinarias, en esta web reviso muchas de las posibles intervenciones que pueden ser útiles, como las recomendaciones dietéticas o la utilización oral o local de diferentes tipos de productos como vitaminas, minerales, hormonas u otros compuestos naturales, sin olvidarnos de la fitoterapia o la aromaterapia. También hablaremos de cómo optimizar el funcionamiento del sistema inmunitario por medio de cambios en el estilo de vida, la disminución del estrés, la mejoría de la calidad del sueño u otros. Nos adentraremos brevemente en el mundo de los tóxicos y los disruptores endocrinos, para comprender de qué manera pueden afectar nuestra salud. Asimismo, repasaremos las medidas dietéticas y no dietéticas enfocadas a mejorar el tránsito intestinal, y en especial el estreñimiento, y el estado de nuestra microbiota, tanto a nivel intestinal como vaginal. Otras estrategias que mencionaremos son la mejoría del vaciado vesical en personas que padecen una retención urinaria crónica (pacientes con una hipertrofia -crecimiento- de la próstata, estenosis -estrechez- de la uretra, enfermedades neurológicas, prolapso -descenso- de órganos pélvicos, etc.). También, revisaremos el importante papel que una correcta estática pélvica tiene en la salud urogenital. Tratar una dismetría (desequilibrio) de las caderas, alteraciones de la columna o de otras articulaciones que puedan llevar a un mal funcionamiento de los músculos del suelo pélvico es fundamental, como explicaré con detalle en otro artículo. Así, veremos cómo la reeducación miccional por parte de especialistas es de suma importancia para que los pacientes orinen de manera correcta, pues muchas personas, por diversas razones, realizan lo que se llama una “micción no coordinada” que puede ser el origen de infecciones urinarias. Así pues, si te interesa lo que te cuento, sigue leyendo…
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