Introducción al suelo pélvico

marzo 10, 2025
1:20 pm

El suelo pélvico es un conjunto de músculos, fascias y ligamentos que se sitúan en la parte inferior del tronco, anclados a los huesos pélvicos, a modo de “hamaca”. Aunque durante mucho tiempo se pensó que su única función era la de sostener las vísceras pélvicas (vejiga, útero y recto en la mujer; vejiga, próstata y recto en los hombres), hoy se sabe que cumplen otras muchas tareas. Participan en la estabilización de la postura, el equilibrio y la marcha, así como en la respiración, mediante una acción coordinada con los músculos abdominales, en especial los profundos, y los glúteos. También colaboran en las funciones fisiológicas de los órganos pélvicos, y en especial, en la coordinación de la micción y la defecación. Asimismo, en la mujer, el suelo pélvico juega un papel muy importante durante las relaciones sexuales y el parto. En el caso del hombre, colabora en la erección y la eyaculación.

La estructura y función del suelo pélvico es muy compleja. Figura 20 : suelo pélvico A día de hoy aún existe una gran discrepancia entre autores, existiendo varias nomenclaturas y teorías en cuanto a la micción y los mecanismos de continencia. Por ello, no me atreveré a dar más detalles generales al respecto, ya que habría que dedicarle varios cientos de páginas. Me centraré en la función que realiza en la micción, que es, desde el punto de vista de las infecciones de orina, lo que nos importa en este libro. Pero antes de adentrarme en ese tema, quiero hacer una puntualización sobre la diferencia que existe entre los términos “suelo pélvico” y “periné”, pues, aunque se emplean a menudo de manera indistinta, tienen un significado diferente. El periné es la región anatómica que cierra la parte inferior de la pelvis, mientras que el suelo pélvico es un conjunto de músculos, ligamentos y fascias, como ya he comentado, situado en la pelvis (y parte de él, en el periné). Es como imaginar que el suelo pélvico es la puerta de la casa y el periné es la fachada de esa casa. La puerta está integrada en la fachada, pero no es lo mismo puerta que fachada. Así pues, no es lo mismo suelo pélvico que periné. Sin embargo, a efectos prácticos, se suelen utilizar estos dos términos de manera indistinta, y en esta web lo haremos así.

La función del suelo pélvico en la micción

La vejiga funciona en dos fases: micción y reposo. También podríamos llamarlas fase “on” (micción) y fase “off” (reposo). Durante la fase off, el músculo detrusor de la pared vesical está relajado, de tal manera que la vejiga puede llenarse de orina sin dificultad. Al mismo tiempo, el esfínter interno (que se encuentra en el cuello vesical) y el externo (que forma parte del suelo pélvico) están contraídos. Hay que saber que el funcionamiento del esfínter interno no depende de nuestro control voluntario, si no del sistema nervioso autónomo, y en especial del sistema nervioso simpático (el opuesto al parasimpático). De esta manera, no podemos pedirle sin más a nuestro esfínter interno que se contraiga más o menos. Este mecanismo dependerá de ciertos reflejos, y se verá afectado por algunas patologías que afecten al sistema nervioso autónomo (enfermedades neurológicas centrales o medulares, estrés) o que estimulen la producción de más células musculares a ese nivel, como en el caso de la hipertrofia de la próstata. Los hombres que tienen una próstata aumentada de tamaño (hipertrofia), patología muy frecuente a partir de los 50-60 años, tienen a menudo un esfínter interno que es también hipertrófico. A la dificultad para vaciar la vejiga debido a la obstrucción que produce la próstata agrandada a nivel de la uretra se suma la hiperactividad de este músculo. Por eso, el tratamiento para este problema son, a menudo, los fármacos alfabloqueantes, que bloquean los receptores alfa-adrenérgicos del cuello vesical, pertenecientes al sistema nervioso simpático, y relajan el músculo.

Pero volviendo al suelo pélvico, a diferencia del esfínter interno de control involuntario, este conjunto muscular, y en especial el esfínter externo de la vejiga, sí que puede ser controlado voluntariamente por nuestro cerebro, por medio del nervio pudendo. Cuando tenemos ganas de orinar y no encontramos un wc, podemos contraer voluntariamente este músculo para evitar una pérdida de orina, aunque nuestra vejiga esté empujando para vaciarse. Lo mismo ocurre si realizamos un esfuerzo, tosemos, nos reímos, etc.

El esfínter externo no funciona en modo “on” y “off” como la vejiga, si no que en realidad tiene tres posiciones. En condiciones normales, está en un estado de contracción tónica suave. Esto le permite evitar las pérdidas de orina cuando la vejiga se está llenando y la presión dentro del abdomen no es muy elevada. Pero, si la presión aumenta por algún esfuerzo, el esfínter externo puede contraerse mucho más para evitar que haya una incontinencia en ese momento. Por otro lado, cuando decidimos vaciar nuestra vejiga, el esfínter tiene que relajarse completamente. Hay que saber además que, aunque es un músculo de control voluntario, su control se automatiza en la infancia. Así, cuando vamos a estornudar, no tenemos que pensar “tengo que contraer mi esfínter”, si no que ese acto se realiza de manera automática. De la misma manera, si queremos orinar, nuestro esfínter debería poder relajarse sin tener que pensar en ello activamente. (Figura 21). El problema es que muchas personas no adquieren correctamente estos reflejos, y de ahí derivan muchos problemas urinarios. A esta patología se le conoce como “micción no coordinada” o “dysfuctional voiding” en inglés. No se debe confundir con la disinergia (disinergia detrusor-esfinteriana), que es una patología de origen neurológico, donde el esfínter externo está constantemente contraído, no por un automatismo mal adquirido, si no por un problema nervioso de base (enfermedad de Parkinson, lesión medular, hernia discal, diabetes con neuropatía periférica, etc.). Aunque el resultado es el mismo, pues la vejiga tiene que vaciarse teniendo la “puerta cerrada”, el tratamiento es muy diferente. No voy a desarrollar el tema de la disinergia, pues se trata de patologías muy complejas que no son el objetivo de este artículo. Me centraré en explicar la disfunción miccional de origen no neurológico que es muy frecuente y es una de las principales causas de infecciones urinarias en niños y adultos. Si quieres aprender más sobre ello, no te pierdas el próximo artículo.

¿Qué es la micción no coordinada?

La micción no coordinada es “hacer pipi apretando el culete”. Se ha estudiado mucho en los niños, y mucho menos en adultos. Se sabe que es una causa muy frecuente de infecciones de orina, incontinencia diurna o enuresis nocturna (hacer pipi en la cama). También puede originar dolor uretral o pélvico en algunos casos.

Se puede diagnosticar por varios métodos. Aunque el más fiable es el estudio urodinámico, donde se utilizan unas sondas vesical y rectal para hacer medidas, al ser un método invasivo, no se suele practicar como primer test diagnóstico. A menudo, lo que se hace es una flujometría con EMG perineal. Esto es un examen donde se pide al paciente que orine dentro de un aparato que parece un wc mientras que el ordenador conectado al aparato forma un gráfico donde mide el tiempo y la fuerza del flujo de orina. Figura 22. Previamente, antes de que el paciente orine, se le colocan unos electrodos de medición de la actividad muscular en el periné, que nos servirán para saber si los músculos están relajados o contraídos durante la micción. Es una técnica sencilla y no invasiva que nos da mucha información. De hecho, yo la utilizo cada día en mi práctica clínica. Lo que suelo encontrar, sobre todo en las mujeres, donde no está la próstata como “factor de confusión”, son varios patrones miccionales:

Las pacientes con una micción “normal” donde vemos una curva en forma de campana y un suelo pélvico bien relajado
Las pacientes con una micción en “stacatto”, donde vemos una curva en “dientes de sierra” y un suelo pélvico que realiza contracciones fásicas potentes mientras la paciente orina
Las pacientes con una micción fluctuante o con flujo disminuido y un suelo pélvico con una contracción tónica que no se modifica ni antes, ni durante, ni tras la micción. (ver figura 23)

El segundo y tercer caso son, en realidad, momentos evolutivos diferentes de un mismo problema. Al principio, cuando se produce la micción no coordinada, encontramos el segundo patrón. La vejiga tiene fuerza para empujar mucho, aunque el suelo pélvico haga contracciones fásicas, y consigue vaciarse totalmente, a menudo. El tercer patrón es un estado evolutivo más avanzado donde, después de años de tener que esforzarse para vaciarse, el músculo detrusor de la vejiga termina por debilitarse, lo mismo que ocurre en los hombres que tienen una hipertrofia de próstata durante mucho tiempo. Al final, la vejiga pierde su fuerza y la micción es lenta y poco potente, y a menudo, incompleta. También, el suelo pélvico, tras años de contracción excesiva pierde sus facultades, sobre todo a la hora de relajarse, y se mantiene en un estado de contracción tónica permanente. Cuando realizamos una reeducación miccional para enseñar a los pacientes a relajar el suelo pélvico, en general suele ocurrir lo contrario. Los que tienen el tercer patrón pasan a tener el segundo al cabo de unos meses, y posteriormente pasan del segundo al primero. Esto es porque los músculos recuperan poco a poco su función.

¿Por qué se produce la micción no coordinada?

Vamos a hablar ahora de las causas de la micción no coordinada de origen “no neurológico”. Este problema es multifactorial. Puede deberse simplemente a un reflejo mal adquirido en el momento de la retirada del pañal, donde el niño no automatiza la relajación voluntaria del esfínter externo mientras orina, y tiende a hacer lo contrario, contrayendo el suelo pélvico durante la micción. A menudo, se trata de niños que ha sido bastante precoces en la retirada del pañal (sobre los dos años o antes) y que se acostumbran a apretar el vientre para orinar. Suelen ser niños retencionistas, a los que hay que insistir mucho para que vayan al baño, y frecuentemente asocian un estreñimiento, por el mismo mecanismo (no saben relajar bien el esfínter anal durante la defecación). Puede que tengan una buena continencia diurna y nocturna, o que tengan buena continencia diurna pero que hagan pipí en la cama. A veces también presentan síntomas de vejiga hiperactiva (pequeñas pérdidas de orina durante el día, niños que cruzan las piernas a menudo para no orinarse encima, o episodios de “jiggle incontinence” o incontinencia de la risa). En estos niños no suele encontrarse una causa orgánica, y se sabe que el tratamiento más eficaz es la reeducación miccional por parte de un fisioterapeuta o enfermero experto, con un programa que se llama “biofeedback” del que hablaremos en la segunda parte del libro. Con este programa, se consigue modificar el automatismo y hacer que el paciente relaje el esfínter correctamente durante la micción. Es importante tratar a los niños con este problema, pues se sabe que, si no han recibido un tratamiento, el riesgo de tener problemas miccionales en la edad adulta es muy elevado. De hecho, yo siempre pregunto a los pacientes que consultan por infecciones de orina si han tenido problemas miccionales en la infancia o la adolescencia, y a menudo me dicen que han tenido infecciones o que hacían pipí en la cama, pero que nunca se trató. También muchos refieren un estreñimiento crónico “de toda la vida”.

Otra causa para presentar una micción no coordinada es el retencionismo, ya sea voluntario (personas que reportan el ir al baño porque están ocupadas o porque les repugna utilizar los baños públicos por ejemplo) o por causas laborales, pues ciertos puestos de trabajo no nos permiten tener la libertad de ir al baño cuando lo necesitamos. Estas personas suelen tener una capacidad vesical enorme, pueden almacenar más de medio litro de orina sin apenas tener ganas de orinar. Acostumbran a contraer voluntariamente el esfínter para “aguantarse las ganas”, y esto termina volviéndose un reflejo. Después, cuando tienen que relajarlo para orinar, no lo consiguen, y a menudo aprietan voluntaria o involuntariamente el vientre para orinar, lo que provoca a su vez una mayor contracción del esfínter. A veces, se quejan de pequeñas pérdidas de orina “paradójicas”. Esto es porque, al estar constantemente contraído, el esfínter pierde la capacidad de realizar una contracción máxima cuando aumenta la presión abdominal (las tres posiciones del esfínter ¿recuerdas?). Por eso, cuando hacen un esfuerzo, tosen o se ríen, pierden un poco de orina a pesar de tener un esfínter muy fuerte. Esto es un problema pues muchas mujeres con una micción no coordinada que no se acompaña de infecciones sino de pérdidas urinarias consultan al ginecólogo o al urólogo por este problema. Si no se sospecha una micción no coordinada y no se les realiza una flujometría EMG o un estudio urodinámico, es probable que terminen siendo operadas (poniendo un cabestrillo suburetral) sin necesidad, cuando el problema no es un déficit de tono muscular del suelo pélvico, sino más bien lo contrario. Típicamente, estas pacientes no se mejoran tras la cirugía, o mejoran, pero más tarde la incontinencia recidiva y se acompaña de otros problemas como infecciones, dolor o retención urinaria.

Una pérdida de la estática pélvica también puede originar una micción disfuncional. Hay que saber que la estática pélvica depende del estado de los músculos pélvicos pero también de los abdominales, los lumbares y del diafragma, así como del equilibrio de la parte ósea, y en especial de la pelvis y las caderas. Cualquier problema que desequilibre esto puede generar una disfunción de los músculos del suelo pélvico. Algunos ejemplos serían los partos o las cirugías pélvicas o abdominales (por abordaje vaginal, perineal o abdominal), la hiperpresión abdominal provocada por la tos crónica o el ejercicio físico muy intenso, o las alteraciones esqueléticas o motoras de los miembros inferiores. Cuando una persona tiene un dolor osteoarticular en la cadera, la rodilla, el pie, etc. a menudo adopta lo que llamamos una “postura antiálgica” para evitar tener dolor al apoyar esa extremidad. Lo mismo ocurre si de manera natural o tras un traumatismo o una cirugía uno de los dos miembros inferiores queda más corto que el otro. En todos estos casos, la pelvis dejará de estar horizontal y se inclinará para uno de los dos lados, rompiendo el equilibrio y la estática pélvica (esto se llama dismetría de caderas). He tenido muchos pacientes que han empezado a padecer infecciones de orina, incontinencia, retención urinaria o fecal inmediatamente después de tener un problema así, y se han mejorado mucho al realizar una fisioterapia para sus dolores o al utilizar una plantilla ortopédica para reequilibrar la cadera.

Me gustaría mencionar otras causas de micción no coordinada como son el dolor o los problemas psíquicos. Se trata de pacientes que han padecido algún problema local (infección fuerte, cirugía dolorosa, traumatismo, agresión sexual u otros) y que, por persistencia del dolor o bien como mecanismo de defensa, han desarrollado una hipertonía de los músculos del suelo pélvico. Es un cuadro complicado, pues aquí, además del problema muscular y de coordinación, intervienen factores psicológicos que sobrecargan mucho a los pacientes y que hay que tratar al mismo tiempo, pues si no, no habrá mejoría. Quiero aclarar que el estrés emocional puede ser una causa importante de micción no coordinada, que actúa a nivel de los dos esfínteres. El esfínter interno está controlado por los receptores “alfa adrenérgicos” del cuello vesical. Estos receptores nerviosos responden a las órdenes que les llegan del sistema simpático por medio del neurotransmisor noradrenalina (un primo de la adrenalina). El sistema simpático es la parte del sistema nervioso autónomo que se activa en situaciones de estrés y alerta. Así, en una situación de estrés crónico nuestro sistema simpático estará constantemente hiperactivado y enviará mucha noradrenalina a nuestro esfínter interno, evitando que se relaje. Esto es lógico si pensamos para qué sirve la respuesta simpática de manera evolutiva, pues cuando éramos homínidos prehistóricos, esta respuesta se activaba cuando nos sentíamos amenazados por un peligro como el ataque de un animal salvaje, por ejemplo. En ese momento, no había lugar para ponerse a orinar, lógicamente. Así, nuestro sistema simpático nos hacía retener la orina (y también las heces, por cierto) para que en ese momento nos dedicásemos a huir o a luchar y no a hacer nuestras necesidades. El problema es que el estrés crónico de hoy en día hiperactiva a nuestro sistema simpático y provoca una cierta hipertonía crónica del esfínter vesical interno. El esfínter externo también se ve afectado por esta respuesta, pues, aunque su control depende del nervio pudendo y no del sistema simpático, se sabe que algunas de las fibras musculares de ambos esfínteres están entremezcladas y suelen actuar conjuntamente.

¿Por qué una micción no coordinada puede provocar infecciones de orina?

¿Por qué mecanismo la micción no coordinada provoca infecciones de orina? Te preguntarás. Es obvio que, si una persona no consigue vaciar correctamente su vejiga debido a esta disfunción miccional, y siempre le queda orina retenida dentro, tendrá más riesgo de padecer infecciones, pues la orina estará cargada de bacterias que no se eliminan con cada micción. Pero ¿qué pasa con todas aquellas personas que tienen una micción no coordinada pero que sí que consiguen vaciar totalmente la vejiga? Estas son, de hecho, la mayoría. ¿Y aquéllas que tienen una micción no coordinada pero que no tienen infecciones?

Pues el mecanismo es fácil de comprender. Cuando la orina pasa por la uretra durante la micción, si se produce simultáneamente una contracción del esfínter, la uretra va a quedar “estrangulada”, y la orina, sobre todo las últimas gotas, va a hace movimientos de “subir y bajar” al pasar por la uretra, un poco como en un cuentagotas. Así, llegará a la vagina, donde se contaminará con los microorganismos locales, y después será absorbida al interior de la vejiga, llevándose consigo a estos gérmenes. Si la microbiota vaginal está compuesta de lactobacilos protectores, no se producirá infección de orina aunque haya una micción no coordinada. Pero si la vagina contiene bacterias uropatógenas, éstas pasarán a la vejiga por este fenómeno del “cuentagotas” y probablemente provocarán una infección. Por lo tanto, para que se produzca una infección de orina en estos casos tienen que darse dos circunstancias al mismo tiempo: que exista una micción no coordinada y que haya una disbiosis vaginal.

En conclusión, la micción no coordinada de origen no neurológico es una patología extremadamente frecuente. A menudo comienza en la infancia o la adolescencia pero, si no da síntomas, pasa completamente desapercibida hasta la edad adulta o la vejez donde empieza a causar problemas. En mi práctica clínica realizo sistemáticamente una flujometría EMG a las personas que consultan por infecciones de orina, y alrededor de nueve de cada diez presentan una micción no coordinada. En otros artículos hablaré de algunas estrategias de tratamiento para este problema tan frecuente.

No me gusta mi wc…

Tengo que hablaros de la taza del wáter. Sí sí, el wc, el inodoro. Resulta que, desde mi punto de vista, una causa muy importante para padecer infecciones de orina es la utilización de los wc de asiento (vamos, los wc “normales”). Esto está relacionado de nuevo con la estática del suelo pélvico, la relajación muscular y la alineación de la uretra. Hay que saber que nuestra manera natural de orinar, al menos en el caso de las mujeres, es a cuclillas. Esta posición favorece la relajación del suelo pélvico y la alineación del cuello vesical con la uretra. Si embargo, si nos sentamos a 90° y, sobre todo, si nuestras rodillas quedan por debajo de las caderas (lo que es la posición más habitual cuando nos sentamos en el wáter), esta relajación y alineación no se producirán, y es probable que la micción se realice de manera disfuncional. Es por ello que los inodoros de tipo turco (esos que no son más que una especie de agujero en el suelo), aunque parezcan una asquerosidad, permiten una manera mucho más fisiológica de orinar. (figura 24). Como sé que la mayoría de la gente no tiene este tipo de inodoro en casa ni en el trabajo, y no es plan de llamar al fontanero para que lo instale, en próximos artículos te daré unos cuantos consejos útiles para adoptar una posición correcta.

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